乳癌 術後重建

乳癌已於 2020 年飆升為全球最常見的癌症,且也有年輕化的趨勢,現階段治療方式仍以手術切除病灶為主。因治療技術的進步,零至二期的病人,五年存活率可達九成以上,乳癌治癒後還可以有很好的人生。

然而失去乳房的心理影響,有時勝甚於疾病的折磨。隨著醫療技術的進步以及病患對術後生活品質的要求,乳癌病人可考慮接受重建手術(Breast reconstruction),減少衝擊,提升乳癌術後生活品質及恢復自信。

圖片引用:Disney Princesses as breast cancer survivors. By AleXsandro Palombo

然而當病人得知罹患乳癌而需要切除乳房時,對病人造成相當大的衝擊,面對

  1. 疾病、死亡的恐懼,
  2. 復發的壓力,
  3. 身體外觀的缺損

接踵而來的情緒抑鬱、自我懷疑、無助與失落,往往需要更多的時間去調適。而殘缺身體的表象越久,調適的時期也就越長。失去乳房的痛楚,並不亞於癌症本身。因此,乳癌團隊給予的治療,包含

  1. 腫瘤治療
  2. 形體上的重建
  3. 生理及心理上的復健

女性主要的象徵—「乳房」,代表著女性的曲線美及驕傲,也代表著母性的光輝,是哺育新生命所必需。儘管乳房切除手術只是切除一部份的器官,但失去的卻是女性極其重視的外在性徵之一。

因此乳房重建的目的在於幫助讓因疾病而失去乳房的女性

  1. 可以再次擁有自然、對稱的胸部、
  2. 外型變化少,穿衣服自然、好看
  3. 改善乳癌術後淋巴水腫的問題
  4. 後續如需放射線治療,重建對於患部皮膚有較好的保護力
  5. 若病灶範圍大,藉由重建手術減少患處破皮、肋骨外露的問題
  6. 選擇腹部組織重建可縮小腹
  7. 降低自己與另一半親密關係的衝擊
  8. 心理上覺得自己不再有缺陷。
  9. 回復原有的生活型態,並重拾往日的吸引力及自信心。

目前研究顯示乳房重建不會影響疾病病程、預後、局部復發診斷

根據德州大學安得森癌症中心做過統計,在早期(零期~二期)的乳癌,接受乳房重建的病患和沒有接受重建的患者,在局部復發率跟全身性轉移率的統計上是沒有差異的。

乳癌的復發,約四分之三是發生在皮下脂肪。皮下脂肪因為可以觸摸得到,每個月的自我檢查或醫師的例行檢查通常可以發現。四分之一的復發,發生在深層,位在肋骨之下或肋膜及肺部,必須經由核磁共振(MRI)或電腦斷層(CT)才能偵測出來,所以重建並不影響檢查的準確。

手術時機

  • 立即性重建

乳房外科或一般外科,切除腫瘤病灶(包含侵犯到胸壁、血管…等部位的腫瘤)後,立即由整形外科接手重建手術。

  • 延遲性重建

如果一時片刻無法決定是否接受重建手術,待療程結束,身體狀況回復良好時,再接受重建手術。

優點缺點
立即性重建● 一次麻醉、手術、恢復過程
● 心理衝擊少
● 接受放射線治療,併發症較少
● 加上重建手術,整個手術時間,比單純摘除病灶時間
延遲性重建● 有更充裕時間思考
兩次麻醉、手術、兩次恢復過程
● 需經歷一段身體缺陷的時期
病人是否適合在腫瘤切除的同時接受重建手術,需評估其整體治療計畫

術後重建方式

自體組織移植

1. 腹直肌皮瓣 (TRAM Flap)

使用腹部組織重建乳房,適合不打算再懷孕的病人,可同時去除小腹。

(圖片引用:http://www.breastreconstruction.org/)

2. 游離式橫腹直肌皮瓣 (TRAM Free Flap)

使用下腹部的脂肪皮瓣,加上一組供應皮瓣的動靜脈血管,移植重建部位,利用顯微技術接合,可將腹部脂肪雕塑成乳房形狀,術後需密切觀察5-7天,監測皮瓣存活情況。

(圖片引用:http://www.breastreconstruction.org/)

3. 闊背肌皮瓣 (Latissimus Dorsi Flap)

闊背肌位於背部三角型肌肉,因其能提供的軟組織、皮膚較少。適合乳房較小或日後有懷孕打算的病人 。

(圖片引用:http://www.breastreconstruction.org/)

優點缺點
腹直肌皮瓣 (TRAM Flap) ● 自然、對稱、柔軟
● 費用較便宜
● 手術時間較短(4-6小時)
● 成功率99%
● 取用的腹部組織較
● 上腹部會有腹直肌皺褶鼓起的現象
● 腹部較痛
● 有疝氣、腹部無力的後遺症(3-15%)
● 重建形狀較為限制
● 部分脂肪壞死範圍較(7-30%)
● 部分皮瓣壞死機率較(3-15%)
游離式橫腹直肌皮瓣 (TRAM Free Flap) ● 自然、對稱、柔軟
● 重建形狀更為美觀
● 取用的腹部組織較
● 上腹部皮整,皺褶鼓起的現象
● 腹部傷口較不痛
● 術後不會有腹部無力的情況
● 疝氣機會(小於2%)
● 部分脂肪壞死範圍較(1-3%)
● 全部皮瓣壞死機率(1-5%)
● 手術時間長(6-8小時)
費用較高
● 手術難度高
● 需住密切監測血管血流情況
成功率95%
闊背肌皮瓣 (Latissimus Dorsi Flap) ● 手術時間短(3小時)
● 恢復快
● 未來有懷孕計畫患者
● 成功率99%
● 肌肉皮瓣量不夠,容易萎縮
● 背部不對稱
● 觸感較硬
● 背部不對稱

義乳植入

沒有皮膚缺損的病人,可於切除腫瘤病灶後,立即重建置入義乳。

義乳材質可選用絨毛面,以減少術後莢膜發生率。

組織擴張器與義乳植入

乳房外科或一般外科切除病灶後,因胸部皮膚軟組織不足、胸壁緊繃、皮膚張力過大,無法直接放置義乳。 整形外科會將圓形組織擴張器(Mentor)置入胸大肌下,port放在腋前線附近,擴張器內注入50CC生理食鹽水,每兩周回診注射生理食鹽水20-30cc,將空間擴張至理想大小(比對側乳房大20%),再安排時間取出擴張器,放置義乳。整個擴張的療程大約需要2-4個月。

本院採用美國FDA認證安全的絨毛面義乳,其莢膜很薄 、攣縮機率低,不需要特別按摩。
若擔心莢膜發生,可在術後一周,往中間並往身體擠壓,每天四次,每次各20下,以幫助皮膚適應植入物體積。

化療會使攣縮機率較高,定期追蹤須告知,請醫師多加注意。

(圖片引用:Causes and Management of Tissue Expander Pain.
These may be used in preparation for breast implants or reconstruction. By Pam Stephan and Brian Levine, MD , 2020)
右側 義乳植入重建
優點缺點
自體組織移植排斥反應
● 觸感柔軟
● 外觀自然
● 手術時間
● 費用較高
● 皮瓣供應處有額外傷口
● 腹部無力或疝氣
立即性義乳植入● 手術時間短
● 只需一次手術
● 費用較便宜
● 不會有其他傷口
皮瓣移植可能的併發症
● 日後有懷孕計畫
適合皮膚無缺損的病人
● 形狀、觸感不如自體組織自然
● 有莢膜攣縮可能
● 可能有義乳破裂滲漏的問題
● 接受放射線治療容易有巒縮位移的風險
二階段義乳植入
(組織擴張器+義乳)
● 手術時間短
● 費用較便宜
● 不會有其他傷口
皮瓣移植可能的併發症
● 日後有懷孕計畫
● 需再次經歷手術、麻醉,恢復的過程
● 形狀、觸感不如自體組織自然
● 有莢膜攣縮可能
● 可能有義乳破裂滲漏的問題
● 接受放射線治療容易有巒縮位移的風險

乳頭重建

乳房重建術後3-6個月,待重建的乳房血循更為穩定,腫脹消退後,再做乳頭、乳暈重建,局部麻醉即可完成。以對側乳頭為基準,標記重建處乳頭、乳暈相對位置,接著做一個局部皮瓣轉移

健側乳頭

取未罹病乳房部分乳頭移植,優點是具有乳頭敏感及勃起性,但健側的功能會變差。

其他部位

如不想犧牲健側乳頭,可從陰唇、耳垂、腳趾趾腹設計出乳頭形狀種在重建乳房上。

皮瓣

利用局部皮瓣縫合堆疊,像摺紙一樣摺出一個乳頭的形狀。局部皮瓣的設計很多種,星型、魟魚型、鐘型、劍型、高帽型、T型等,醫師會根據自身經驗及病人對側乳頭樣子來選擇最適合的方式。如果希望突起效果更好,會搭配肋軟骨

乳頭重建後普遍會遇到退色縮回的問題

術前注意事項:

有下列情況,需於術前告知醫師

  1. 凝血功能不有佳
  2. 糖尿病、高血壓、心臟病、血管硬化、肝功能嚴重異常
  3. 嚴重疤痕(蟹足腫或肥厚疤痕)體質
  4. 正在服用阿斯匹靈、維他命E、魚油、銀杏或其他抗凝血劑成分藥物
  5. 藥物過敏
  6. 曾經接受過胸部或腹部手術
  7. 有抽菸習慣,請戒菸一個月以上。(香菸會影響血流供應)
  8. 若有服用抗凝血藥物,請先和開立處方之醫師討論,停藥1-2週
  9. 重建手術非屬急迫性質
  10. 請充分考慮並與家人討論後,再決定

術後注意事項:

  1. 禁止抽菸,也避免接觸二手菸(尼古丁會造成血管收縮,影響血液循環)。
  2. 避免刺激性食物(酒、辣椒、油炸類食物)。
  3. 避免咖啡因食物(咖啡、茶、可樂、巧克力)。
  4. 術後會依照需求及醫師指示使用疼痛控制藥物,如有異常疼痛,需告知醫護人員。
  5. 術後12小時,食用軟質飲食(布丁、蒸蛋、粥)。
  6. 採漸進式恢復飲食,3-7天後可恢復正常飲食,增加高蛋白質(如魚、肉、蛋、奶類)、高纖維及維他命C(蔬菜、水果)的攝取,以促進傷口癒合及排便順暢。
  7. 傷口會裝置引流管1-3週,需保持引流管通暢,避免引流管壓折或拉扯,要每天記錄引流量,並倒掉引流液,引流管可在門診時,經醫師評估後拔除。
  8. 引流液如果變紅變多,或是異常減少發燒,需告知醫護人員或立即就醫
  9. 重建的乳房會有腫脹、輕微瘀青的現象,術後一周會開始消退。
  10. 傷口使用人工敷料覆蓋,需保持清潔與乾燥。
  11. 傷口處可能會有搔癢感,以輕拍方式減少不適。
  12. 術後一週可沐浴。
  13. 不可提重物、搬重物(超過兩公斤的物品)。
  14. 不可做費力的家事(手洗衣服、拖地、擦地等)。
  15. 術後兩週,患側不可做抬高手臂、外展及向身體夾緊的的動作。
  16. 在醫師及復健師指示下,做復健運動維持肩膀手臂活動力,預防淋巴水腫。
  17. 術後三週開始疤痕按摩,目的在於軟化疤痕,使傷口美觀。在疤痕感覺緊繃處直接施以一定力道按壓,不可揉捏。持續約一年。
  18. 穿戴胸罩時機根據手術類型不同而異,需先詢問醫護人員。

重建術式 術後注意事項:

術後照顧重點
自體組織移植維持皮瓣循環
需仔細照顧皮瓣傷口
 
1. 皮瓣供應處傷口使用人工敷料覆蓋,需保持清潔與乾燥 。

2. 避免皮瓣血循不良,須維持室溫(約 25℃),必要時使用烤燈。

3. 每1-2小時需觀察皮瓣循環狀況,爾後再依狀況延長觀察時間。

4. 術後兩週內,患側肩膀避免劇烈活動,以免過度拉扯縫合好的血管 。
 
====取用腹部皮瓣====
 
1. 咳嗽、打噴嚏時,必須用雙手壓住腹部避免用力,以防止腹部傷口裂開。

2. 可使用束腹,避免腹部拉扯 。

3. 術後兩週內,走路微彎腰,直到腹部不覺得緊緊的 。

4. 平躺時,可於膝下墊枕頭,以維持腹部彎曲姿勢 。

5. 8 週後可恢復腹部運動 。
義乳1. 目前都是選用美國FDA認證安全的非絨毛面義乳,莢膜攣縮機率低。
 
2. 14天內不可做爬牆運動。(爬牆運動會拉開胸大肌,導致義乳移位) 。

3. 束胸帶或束胸衣需要穿滿三至六個月,可幫助固定胸型。

重建手術常見的問題

我適合做重建嗎?

每一個乳癌病人都有權利要求做乳房重建。

該如何決定手術時機?

乳癌早期(腫瘤在五公分以下,腋下淋巴結術前沒有腫大)的病患可以選擇立即重建。晚期乳癌患者,也可以選擇立即重建,利用皮瓣覆蓋肋骨及血管,讓病灶切除部位更加美觀。

恐懼癌症的心理,或是擔心手術的成功率…等等,在完成所有治療一段時間後,也適合進行延遲性乳房重建。倘若之前乳癌手術時,不知有乳房重建的選擇,也可諮詢整形外科醫師,進行延遲性乳房重建。

那些病人不適合立即性重建?

1. 病人意願不高,或是不了解立即重建手術的過程
2.肥胖病人,術前BMI大於30,手術失敗率會較高
3.病患狀況十分虛弱,不適合長時間麻醉
4.經醫師評估後發現癌症癒後很不好的患者

立即重建會干擾化學治療或放射線治療嗎?

一般來說不會干擾化學治療及放射線治療。

但是因為病患自身體質因素、手術方式的選擇或手術技術不純熟,可能發生部份皮瓣壞死,或者是傷口癒合不良而延遲後續的化學治療、放射線治療。
這個缺點,可以尋求技術純熟醫師使用自由式皮瓣重建來克服。
游離式皮瓣能提供皮瓣較好的血液循環,降低皮瓣部份壞死或傷口癒合不良的情況發生。

延遲性重建會比較困難嗎?

延遲性乳房重建相較於立即性的乳房重建稍微來的困難一點,皮膚的不足、手術後的疤痕組織、以及淋巴結廓清後的腋下凹陷都是需要額外考量的。

1. 在接受全乳切除時,因為已決定不接受重建手術,乳房外科醫師會把多餘的皮膚切掉,再將傷口直接縫合成一條直線。
2. 整個胸部組織會有疤痕組織沾黏,或纖維化。在重建時,醫師必須盡量把疤痕放鬆,才能做出一個漂亮的乳房。

如果腹部有開過刀(包含剖腹產),適合用腹部皮瓣做重建嗎?

可以採用腹直肌皮瓣(TRAM Flap)。
是否可採用游離式橫腹直肌皮瓣(TRAM Free Flap),需經醫師

評估先前的腹部手術,血管是否有被傷害。

手術及麻醉時間這麼長,是否有危險?

在術前需要麻醉前訪視,請麻醉醫師評估個別麻醉風險。
在手術過程當中,也會有麻醉醫療團隊,隨時監測生命徵象,將風險降至最低。

之後有懷孕計畫,有哪些重建方式可以選擇?

如果日後有懷孕計畫,因考量懷孕後腹部肌肉張力,可以選擇闊背肌皮瓣(自體組織)或是義乳植入。

植入義乳後是否可以接受乳房檢查?

植入物重建後仍可做乳房攝影,不需擔心植入物會被夾破,也可做乳房超音波。

重建後是否需要乳房檢查?

重建後除了每個月作自我檢查外。
也需要定期回診,定期做乳房超音波、電腦斷層(CT)或核磁共振(MRI)以偵測深層的復發。

對於手術疤痕非常在意,有什麼方式可以改善?

疤痕美觀決定於-醫師縫合的技術、縫線品質、病患的體質、疤痕照護…等,整個疤痕的穩定成熟需約半年至一年。

1. 疤痕按摩:術後三周(傷口完全癒合後)開始以按壓方式按摩疤痕,其目的在於讓疤痕軟化。每日2~3次,一次5~10分鐘,避免用力搓揉傷害傷口組織。
2. 使用美容膠帶疤痕矽膠片疤痕凝膠:加壓疤痕,具有整平、軟化及淡化疤痕作用。
3. 疤痕雷射:對於疤痕顏色若很在意,可和醫師討論利用雷射治療淡化疤痕顏色。
4. 疤痕修整手術:如果疤痕照護效果不佳或是疤痕發生過度增生,可使用手術方式改善。術後仍要重新照護疤痕,才能達到改善效果。

重建手術健保有給付嗎?

重建手術非健保給付項目,需自費
部分保險項目有給付癌症術後重建,請洽詢各保險公司或保險專員。

可能的併發症及處理方式:

任何的醫療處置皆有其風險,以下乳房重建的風險已被認定,但仍可能有一些醫師無法預期的風險未列出。

這些風險會依患者整體的健康情況、生活方式及病灶切除手術程度而異。

因個人條件不同及手術方式的差異,會有不同的結果。一定要與醫師當面溝通、評估,了解手術效果、流程及可能產生的副作用,並配合術後照顧。

擴張器置入及義乳重建

  1. 擴張器破裂、滲漏:手術取出、更換
  2. 胸部不對稱:手術調整
  3. 莢膜攣縮:嚴重者須接受手術放鬆
  4. 義乳破裂、滲漏:手術取出、更換
  5. 感染:輕者予以抗生素,嚴重或持續感染需取出植入物
  6. 傷口癒合緩慢
  7. 間變性大細胞淋巴癌之風險

闊背肌皮瓣

  1. 血清瘤:需長時間引流
  2. 背部麻或緊:可藉由復健運動改善
  3. 無法從事粗重工作
  4. 部分或全部皮瓣壞死:可能需清創手術

腹直肌皮瓣

  1. 部分脂肪壞死:可能需清創手術
  2. 部分皮瓣壞死:可能需清創手術
  3. 疝氣或腹部無力:可手術重建腹壁筋膜

游離式橫腹直肌皮瓣

  1. 部分脂肪壞死:可能需清創手術
  2. 部分或全部皮瓣壞死:可能需清創手術
  3. 疝氣:可手術重建腹壁筋膜

除此之外,任何手術皆可能發生感染、出血的併發症,接受皮瓣移植可能發生對促進血液循環藥物過敏而危及生命的情況,其他偶發病變或併發症。

以上之照片,皆經患者本人同意授權使用,為個人手術經驗分享

發表者:Dr. Huang

整形外科 教授/醫學博士

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